❚ 지역주민이 주체가 되어 더불어 사는 행복한 지역사회를 만듭니다.

주민모임 공모사업 동네 사람들 지원서

1. 신청서

모임 이름
대표자 이름				대표자 연락처
모임 소개
주요 활동내용
활동일시	<요일> □ 월요일 □ 화요일 □ 수요일 □ 목요일 □ 금요일 □ 토요일
	<주기> □ 첫째 주 □ 둘째 주 □ 셋째 주 □ 넷째 주 □ 매주
	<시간> 활동시간 :
지원 동기
활동계획	4월
	5월
	6월
	7월
	8월
	9월
	10월
	11월
다른 모임과의 차별성
예산 신청금액	일금 원정(\ )
복지관 내 공간사용 신청	□유 □ 무
예산활용 계획	세부내용		산출 내용		예산

위와 같이 신청합니다.

2019년    월     일

신청인 :               (인/서명)

2. 참여자 명단

연번	이름	모임 내 직책	연령대	주소(동까지만)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10				인원이 더 많으면 아래에 칸 추가하세요.

3. 참여자 개인정보 수집, 이용 및 제 3자 제공 동의서

방화11종합사회복지관는 이용자에 대하여 개인정보보호법에 따라 귀하의 개인정보를 아래 목적으로 수집·이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 전산입력을 위해 사용되며 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

1) 개인정보 수집･이용 내역

항 목	수집 이용 목적	보유 및 이용기간	법 적 근 거	※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 참여자 선발 및 서비스제공에 제한을 받을 수 있습니다.
성명, 생년월일, 연락처	본인확인, 조회, 참여적격여부	서비스 종료 후 5년	법 제15조, 제22조 제3항

2) 초상권 사용에 대한 동의 (※동의 할 경우 체크)

초상권 사용매체	□ 소식지 □ 복지관 홈페이지 □ SNS(밴드) 홍보 □ 복지관 홍보물
초상권 사용목적	- 사업홍보

3) 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 개인정보이용 및 초상권 사용에 동의하십니까? (※동의 할 경우 작성)

본인       성명             (서명 또는 인)      법정대리인 성명                  (서명 또는 인)

관계(신청인의)

법정대리인 연락처

4) 위의 동의하시는 분들에 한해 동의서에 서명을 부탁합니다.

성명	생년월일	연락처	개인정보수집·이용	초상권	만14세미만 아동 (개인정보이용 및 초상권)
			□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의